郭为汀主任治疗肝硬化代偿期的临床经验

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郭为汀主任治疗肝硬化代偿期的临床经验

吴文直 李英莲 吴志平  指导老师:郭为汀

(福建省晋江市医院,福建医科大学附属二院晋江分院,362200)

  摘要:郭为汀主任认为湿热内阻是肝硬化的根本病因,气虚血瘀是本病基本病机。临床治疗上郭主任主张从脾论治,并始终贯穿活血化瘀,制定基本方健脾活血软肝散,结合辨证分型治疗,取得良效。

  关键词:肝硬化代偿期  中医药疗法  老中医经验  郭为汀


  郭为汀主任医师是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、硕士生导师,从事中医临床、科研及教学工作38载,治学严谨,学验俱丰。他擅于临床内、妇科疾病,尤其对多种疑难病证的治疗有着独到的见解。临床主张辨证辨病相结合。对于肝硬化代偿期,郭主任运用自拟经验方辨证治之,疗效显著。我们有幸随师临诊,现将其治疗本病的临床经验介绍如下。

  1  病因病机

  肝硬化在中医学归属于癥瘕、积聚范围,如果出现腹水,又属于臌胀的范围。古代医家常谓肝积、脾积,从其症状描述上基本也属于现在肝硬化的范畴。

郭老师认为,肝硬化的形成,从根本上说是由于正气不足,外邪侵袭肝脏,邪正相争,邪盛正虚,进而导致气滞、血瘀等诸多症状。正如朱震亨《活法机要》中提到的:“壮人无积,虚人则有之”。由于外邪(以湿热常见)入侵,阻遏气机,肝气郁结,病久入络,导致肝血瘀阻;肝病传脾,可致肝郁脾虚,脾虚失运,气滞血瘀,可促使胁下包块形成,而成积聚。故湿热内阻是肝硬化的根本病因,气虚血瘀是本病基本病机,久病不愈,可致肝肾阴阳虚损。故本病病位在肝,涉及脾、肾。病机总属本虚标实、虚实错杂,肝脾肾亏虚为本,气滞血瘀为标。


  2  治疗方法

  郭为汀老师根据多年临床经验,自拟健脾活血软肝散为治疗肝硬化代偿期各证型的基本方,结合辨证分型制定药引治疗。

  2.1健脾活血软肝散:

  处方:边条红参100g藏红花30g血竭50g穿山甲100g川三七100g琥珀50g水蛭50g珍珠粉10g紫河车100g共研为粉,每次5g,每日3次。若属阴虚、湿热者,则将方中红参易为西洋参。


  2.2分型辨治

  2.2.1湿热蕴脾证:

  症状:身黄目黄,溲黄,黄色鲜明,恶心或呕吐,口干口苦,纳差,厌油或腹胀,大便秘结,胁肋灼痛。舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。

  治法:清热燥湿健脾

  药引方:绵茵陈15g 珍珠草30g 栀子根30g 薏苡仁30g 茯苓15g 人工牛黄3g(另冲) 生黄芪15g 麦芽15g 生甘草5g,每日1剂,水煎2次,合兑后,分3次送服健脾活血软肝散(红参易西洋参)。


  2.2.2肝脾血瘀证:

  症状:胁下痞块,刺痛,朱砂掌,或蜘蛛痣色暗,面色晦暗,纳差,舌质紫暗,或有瘀斑,脉沉涩。

  治法:活血祛瘀,健脾软坚

  药引方:炙黄芪30g 丹参15g 鳖甲15g 白术12g 鸡内金15g 桃仁10g 焦山楂15g 八月札10g 生白芍15g 生甘草3g,每日1剂,水煎2次,合兑后,分3次送服健脾活血软肝散。


  2.2.3肝郁脾虚证:

  症状:胁肋胀痛,易怒,喜太息;口干口苦,纳差或食后脘腹胀满,便溏,或乳房胀痛。舌质淡红,苔薄白。脉弦细。

  治法:疏肝健脾,理气活血

  药引方:北柴胡10g 郁金10g 黄芪30g 生白芍15g 淮山15g 当归10g 丹参15g 鳖甲15g 佛手12g 白术10g 大枣10枚 茯苓15g 生甘草3g,每日1剂,水煎2次,合兑后,分3次送服健脾活血软肝散。


  2.2.4脾虚湿盛证:

  症状:腹胀,气短,乏力,纳差或食后胃脘胀满;便溏;恶心或呕吐;自汗;口淡不欲饮;面色萎黄。舌质淡,舌体胖或齿痕多,苔薄白或腻。脉沉细或沉缓。

  治法:健脾益气,利湿行水

  药引方:炙黄芪30g 猪苓15g 泽泻30g 茯苓15g 苍术10g 白术12g 陈皮15g 大腹皮15g 肉桂6g 生姜3片 炙甘草3g,每日1剂,水煎2次,合兑后,分3次送服健脾活血软肝散。


  2.2.5肝肾阴虚证:

  症状:胁肋隐痛,腰酸膝软,五心烦热伴头晕、眼花、耳鸣;大便干结;小便短赤,遇劳加剧;口干咽燥。舌红少苔。脉细或细数。

  治法:滋养肝肾,益气养阴

  药引方:黄花倒水莲15g 生黄芪30g 生地15g 麦冬10g 石斛10g 生淮山15g 绿萼梅12g 枸杞子15g 生龟板15g 生鳖甲15g 生鸡内金15g 生山楂肉15g 生甘草3g,每日1剂,水煎2次,合兑后,分3次送服健脾活血软肝散(红参易西洋参)。

  食疗方:甲鱼1只,去内脏,加枸杞、西洋参、生淮山、石斛各15g、金线莲5g,炖服,每周2次。


  2.2.6脾肾阳虚证:

  症状:形寒肢冷,脘腹冷痛,纳差,五更泻,腰酸腿软,阳痿,早泄,耳鸣,耳聋。小便清长或夜尿频数;舌质淡胖,苔润。脉沉细或迟。

  治法:温补脾肾,行气活血

  药引方:肉桂10g 制附子10g 白术12g 干姜10g 肉豆蔻10g 丹参15g 炙黄芪30g 鹿角片10g 鳖甲15g 补骨脂12g,每日1剂,水煎2次,合兑后,分3次送服健脾活血软肝散。

  外用方:硼砂10g 制大黄10g 冰片3g 芒硝15g 水红花子10g 三棱10g 莪术10g 肉桂3g 孩儿茶6g,共研粉,调蜂蜜,敷肝区,每日1次。


  3验案举例:

  洪某,男,58岁,2012年9月12日初诊,患者长期嗜酒2009年6月始觉食欲不振,右上腹胀,同时出现黄疸,曾在某上级医院就诊,经作相关检查(肝功、血常规、乙肝两对半、肝纤四项、凝血全套、彩超、肝脏活检病理等)诊断为急性黄疸型肝炎、早期肝硬化,3年来西医给予保肝、抗病毒及对症处理,但因患者嗜酒难改,病情反复,各项指标不稳定,而转向中医治疗。刻诊:面色晦暗,形体消瘦,倦怠乏力,纳差,腹胀且痛,双手掌呈朱砂掌,胸部可见多处蜘蛛痣,舌质紫暗,苔薄白,脉沉,查阅相关检查:总蛋白60g/L,白蛋白25g/L,球蛋白35g/L,总胆红素28umol/L,直接胆红素13umol/L,间接胆红素15umol/L,GPT82umol/L,γ-GT125umol/L,凝血酶原活动度60%;肝脏彩超提示:肝硬化伴脾轻度肿大。中医辨证:脾虚血瘀。治宜:健脾益气,活血化瘀。处方:炙黄芪30g鳖甲15g丹参15g鸡内金15g山楂15g砂仁10g桃仁10g白芍15g甘草3g,水煎送服健脾活血软肝散每次5g每日3次。二诊:服药二周后,腹胀痛缓解,食欲增加,精神转佳,守上法加减续服4周。三诊:病情稳定,效不更方,上方加入神曲15g麦芽30g再服4周后复查各项指标在正常范围。嘱其软肝散每日2次,每次5g,续服以巩固疗效,并逐月随访,病情稳定,疗效巩固。

  按:本例患者,因嗜酒成性,湿热内蕴,损伤肝脾,肝失疏泄,脾失健运,气机失调,血脉瘀阻,而致肝脾瘀血,治法采用软肝散加药引方,方中参、芪、紫河车、白芍健脾益气养血,桃仁、丹参、川三七、琥珀、水蛭、血竭、红花活血化瘀,穿山甲、鳖甲软坚养阴,鸡内金消食健脾,诸药合用,攻补兼用,疗效显著。


  4  结语

  郭老师指出,在运用中医药治疗肝硬化时,坚持从脾论治的原则收效较好。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾运充足则正气不虚。且肝脾两脏常相互影响,正如《难经·七十七难》所言:见肝之病,则知肝当传之于脾,当先实其脾气,无令受肝之病邪。因此顾护脾胃这一思路理应体现在肝硬化治疗的各个阶段,这也是每个证型必用黄芪的原因所在。

  而肝硬化病机复杂,由于感受病邪的性质、病变的轻重、病程的长短不一,加上患者的体质、性情、生活方式及工作环境、既往病史不同,临床表现多种多样。人是与自然、社会环境分不开的,肝硬化的发生与病人的起居习惯、饮食嗜好、情志好恶、工作和生活环境息息相关,病情的反复与加重又与季节更替、气候的变化有关等[1]。只有全面了解病情,综合分析,洞察症结之所在,才能制订最稳妥而有效的治疗方案与具体措施。



  参考文献:

  [1]晏军,王煦.王绵之教授治疗早期肝硬化的经验[J]中医药通报,2001,24(4):56-58.


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